Необходимые документы

Перечень документов, необходимых для отбора пациентов на высокотехнологичную медицинскую помощь

1. Заявление гражданина о согласии на обработку персональных данных.
2. Заявление гражданина о возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП).
3. Протокол врачебной комиссии по отбору пациентов для направления на ВМП в медицинские организации, оказывающие ВМП.
4. Направление для оказания ВМП на бланке направляющей медицинской организации, в строгом соответствии приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № от 29.12.2014 930н «Об утверждении Порядка организации оказания ВМП с применением специализированной информационной системы». В направлении должно быть: личная подпись лечащего врача, заверенная личной печатью врача; личная подпись руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печать медицинской организации; фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, адрес регистрации; номер полиса ОМС; СНИЛС; код диагноза по МКБ-10; профиль, наименование вида ВМП в соответствии с Перечнем видов из Постановления Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год» (указать раздел, профиль, группу, и наименование вида ВМП – текстом в соответствии Постановления); наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП.
5. Подробная выписка из медицинской документации, заверенная подписью лечащего врача, подписью руководителя (или уполномоченного должностного лица), печатью медицинской организации; код диагноза по МКБ-10; сведения о состоянии здоровья пациента; результаты исследований (сроком давности не более 1 месяца), подтверждающих диагноз и необходимость направления в медицинское учреждение для оказания ВМП.

Приложить:

1. оригинал и копию свидетельства о рождении (детям до 14 лет), старше 14 лет оригинал и копию паспорта (2, 5 стр.);
2. оригинал и копию паспорта законного представителя (2, 5 стр.) при необходимости;
3. оригинал и копию полиса обязательного медицинского страхования (обе стороны);
4. оригинал и копию страхового пенсионного свидетельства (СНИЛС);
5. оригинал и копию справки МСЭ (инвалидность).